医疗安全风险管理制度

医疗安全风险管理制度（精选3篇）

医疗安全风险管理制度 篇1

　　在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。

　　一、指导原则

　　医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的。风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。

　　二、医疗风险管理制度

　　1.院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。

　　2.医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。

　　3.医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级进行管理，开展日常风险管理工作。

　　4.院科两级各质量与安全管理组织每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。

　　5.科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗风险。

　　6.科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至医务科。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。

　　7.院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。

　　8.医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方案。

　　三、医疗风险预警标准(以下情况应当预警)

　　1.危重病人抢救及高风险手术病人。

　　2.急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的。

　　3.麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的。

　　4.界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的。

　　5.对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风险的。

　　6.对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的'院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。

　　7.对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。

　　8.对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。

　　9.对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。

　　10.因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当(粗暴)，不负责任，擅自做主，可能造成风险的。

　　11.对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。

　　四、医疗风险识别方法

　　(一)医疗风险分类

　　1.管理风险

　　①诊疗衔接管理制度不完善。如病人术中并发症无应对措施或相应专家会诊职能不清。

　　②执行新政策法规不熟悉，门诊医生不够熟悉地方相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。

　　③开展新技术(项目)风险。

　　2.诊疗风险

　　诊疗风险表现在如下几个方面：

　　①错误诊断②延误诊断③遗漏诊断④颠倒主次诊断⑤以症状体征代替诊断或不写诊断。

　　3.检查治疗风险

　　①选择的治疗方案或药物种类、剂量、用法失误。(致治疗失败或肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等)

　　②手术，各种穿刺损伤及并发症。(出血、感染、气胸，心包填塞等)

　　③输液反应。(热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应)

　　④过敏反应。(过敏性休克、喉头水肿等)

　　⑤滥施辅助检查。(不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满，孕妇行X线检查等)

　　(二)规避风险的措施

　　1.增强风险意识，立足防范为主

　　①岗位培训及安全教育。所有医务人员无论职务高低、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗。

　　②落实医患沟通制度。强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。

　　③会诊及转科诊治制度。凡三次门诊不能确诊者转门诊办公室联系会诊，凡住院患者有疑问需转科、转院治疗需向医务科上报。

　　④医疗文件书写规定。要求内容详实，字迹清楚、书写及时、保存证据。凡手术、特殊治疗均需签署知情同意书，外带药品输液均需签字留底封存。

　　2.监控环节质量，侧重风险点

　　①质量监控组织完整。由各科主任、护士长、医生、护士组成质量与安全管理小组。

　　②坚持风险点跟班。诊疗重点在疾病的诊断、治疗、手术、输液、过敏试验及预防接种。

　　③及时处理纠纷。对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。

　　④ 急救药品齐备，人员设备在位，状态良好

　　(三)环节质量监控。抽查病历，注意应用医院管理部门考评结果和调查数据以弥补监控人力不足。

　　五、医疗风险预警程序

　　对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗质量管理人员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗质量管理人员、科主任通过书面或电话报医务科备案，必要时报主管院长。

　　对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报医务科。

　　六、医疗风险预警响应

　　对于可能发生的风险，科内质量与安全管理小组必须给予足够重视，适时做出适当的评估。必要时，由医务科组织医疗质量与安全管理委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。

　　七、医疗风险预警处理

　　对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的措施，予以控制。对于可能涉及医疗争议的，向患方履行好告知义务，办理书面告知及知情同意手续。

　　对可能发生难以控制的医疗风险，由医务科组织相关科室积极做出妥善处理，并记录。

医疗安全风险管理制度 篇2

　　医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，根据我院具体情况，特制定我院医疗质量，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理，提高医疗质量，确保医疗安全。

　　一、指导思想

　　（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

　　（二）、以规章制度和医疗常规为依据，本制度将在运行中不断修订完善。

　　（三）、强化各项医疗技术细节控制，认真落实各项医疗核心制度，将医务人员的医疗行为最大限地引导到医疗规范中来。

　　（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

　　二、医疗质量管理体系

　　全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组的院、科两级管理组织组成。

　　（一）、医院医疗质量管理委员会

　　医院医疗质量管理委员会由院领导、专家教授、医教科、护理部负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室（医务部）作为常设的办事机构。其职责分述如下：

　　1、医疗质量管理委员会职责

　　（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

　　（2）、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

　　（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

　　（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

　　（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

　　（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

　　2、医疗质量控制办公室职责

　　（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

　　（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

　　（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

　　（4）、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

　　（5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化结果，以便与工资挂钩。

　　（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件在院内部网上公布。

　　（二）、科室医疗质量控制小组职责

　　科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

　　（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

　　（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

　　（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

　　（4）、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

　　三、医疗质量控制指标

　　（一）过程控制指标如下：

　　1.门诊医师

　　（1）严格执行首诊医师负责制。

　　（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

　　（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

　　（4）合理检查，申请单书写规范。

　　（5）具体用药在病历中记载。

　　（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

　　（7）处方书写合格。

　　（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：

　　a.建议专科就诊；

　　b.请上级医师诊视；

　　c.收住院。

　　（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：

　　a.收住院；

　　b.患者拒绝住院需履行签字手续。

　　（10）按专科收治病人。

　　（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

　　2.病房住院医师

　　（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

　　（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

　　（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

　　（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

　　（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

　　（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

　　（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

　　（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

　　（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

　　（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

　　（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

　　3.病房主治医师

　　（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的.指导。

　　（2）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：

　　①诊断及诊断依据；

　　②必要的鉴别诊断；

　　③治疗原则；

　　④诊治中的注意事项。

　　（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

　　（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

　　（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

　　（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

　　（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

　　（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

　　（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

　　（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

　　4.病房主任（副主任）医师

　　（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

　　（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

　　（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；

　　危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

　　（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：

　　①诊断及其诊断依据；

　　②鉴别诊断；

　　③治疗原则；

　　④有关方面的新进展。未确诊病人应有：

　　①鉴别诊断；

　　②明确的诊断思路和方法；

　　③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：

　　①当前的主要问题；

　　②解决主要问题的方法。

　　（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

　　（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

　　（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

　　（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

　　（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

　　5、其他：

　　（1）、急诊抢救病人院后开始处置时间≤5分钟。

　　（2）、院内急会诊到位时间≤10分钟。

　　（3）、急诊检查一般项目报告出结果时间≤2小时。平诊检查一般项目报告时间≤24小时。

　　（二）终末控制指标如下：

　　1、出入院诊断符合率≥90%

　　2、急重症抢救成功率≥84%

　　3、无菌甲级愈合率≥97%，无菌切口感染率≤0.5%

　　4、病床使用率≥85%

　　5、院内感染率≤7%，漏报率为0

　　6、传染病漏报率为0

　　7、合理使用抗生素

　　8、平均住院天数，平均门诊人次。

　　9、平均门诊人次医疗费用。

　　10、单病种人均住院费用。

　　11、病历质量甲级率≥90%，不能出现丙级病历。

　　12、临床与放射诊断符合率≥90%

　　13、临床诊断与病理诊断符合率≥90%

　　14、三日确认率≥95%

　　15、X片甲级率≥30%,不能出现丙级

　　16、麻醉死亡率＜0.02%

　　17、化验室质控VIS＜150

　　18、门诊病历合格率≥90%

　　四、检查考核办法：

　　1、科主任每周组织质管小组进行自查。制度不落实的，每次扣2分；执行不完整的，每项扣1分。各项扣分均到个人,并与个人奖金挂钩。

　　2、医务部每周对各科室抽查1-2次。诊疗环节中的质量问题,每项指标扣个人2分，扣主任1分；统计指标，每项不达标扣个人1分，科主任0.5分。

　　3、每分分值按医院手册之规定执行。

医疗安全风险管理制度 篇3

　　1 目的

　　积极鼓励并主动要求患者参与医疗安全管理，可以有效的提高医务人员在医疗活动中的安全意识，从而保证医疗安全行为。

　　2 适用范围

　　恩泽医疗中心下属各院区

　　3 引用文献

　　无

　　4 鼓励患者参与医疗安全管理具体要求及内容

　　4.1医务人员在医疗活动中应提高医疗安全意识，积极鼓励并主动邀请患者参与药物使用、检查治疗部位确认，就治疗措施和过程的疑问提出咨询。

　　4.2患者在门诊或住院的治疗过程中，医务人员应当主动向患者提供诊疗目的、注意事项、风险及后续治疗等相关事项，仔细解释患者提出的疑虑。

　　4.3医务人员须以简明易懂的方式和语言告知病人，在书面文件的基础上综合运用口头解释、图表和照片等方法，一般应告知病人如下信息：

　　4.3.1疾病诊断、可能的病因、具体病情及发展情况、需采取何种治疗措施以及相应的后果、拒绝治疗的可能后果，需要患者参与确认的事项等。

　　4.3.2手术的`目的、方法、预期效果、术中术后可能预料到的后果、潜在危险、直接实施该手术的人员，手术部位的确认程序等。

　　4.3.3康复过程中可能发生的问题，患者需要参与的环节及注意事项，患者对医疗措施有任何疑虑，均可直接向医务人员咨询。

　　4.3.4参与病人治疗的医生或相关治疗小组成员，病人参与安全管理时的医务联络员。

　　4.4邀请患者参与医疗安全管理的要求:

　　4.4.1由病人本人或其监护人、委托代理人参与医疗安全管理。

　　4.4.2病人具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知内容直接告知其本人，必须履行书面签字手续的由其本人签字，所有需确认的事项由病人本人与医务人员确认。对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等病人，由符合相关法律规定的人员代为参与医疗安全管理。

　　4.4.3在下列情况下，可由病人的委托代理人代为参与医疗安全管理：

　　4.4.3.1病人虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、医疗措施、医疗风险后可能造成病人不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由委托代理人代为参与医疗安全管理；

　　4.4.3.2病人虽具有完全民事行为能力，但不能理解或不愿了解各项诊疗措施，由委托代理人代为参与医疗安全管理；

　　4.4.3.3委托代理人由病人在法律法规所规定的近亲属或代理人中选择，按照病人配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后循序依次担任。无直系或近亲属的病人，可由其所在单位、街道办事处或村民委员会指定人员担任；

　　4.4.3.4病人以授权的方式指定委托代理人，并由双方（病人和委托代理人）按医院规定在授权书上签名，授权书一式两份，医院和被授权人各存一份。该委托代理人代表病人行使其在医院治疗期间的知情同意权，签署各项医疗活动同意书，参与医疗安全管理。

　　4.5对操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗后果难以准确判定的有创检查、治疗，必须在履行书面知情同意手续时，主动告知并邀请患者参与医疗安全管理，主要包括：

　　4.5.1各类手术时邀请患者一起确认手术部位；

　　4.5.2麻醉时与患者一起确认麻醉方法、穿刺部位；

　　4.5.3某些创伤性和高风险的检查和治疗，如血管造影、取材活检、骨髓穿刺、纤维支气管镜检、各种内窥镜检查时，邀请患者确认特检特治部位；

　　4.5.4输血及血液制品时邀请患者或其家属确认血型；

　　4.5.5使用毒副作用较大的药物时，邀请患者参与药物查对确认，告知患者并邀请患者主动监测可能发生的毒副作用及不良反应；

　　4.5.6详细告知患者有关医保、农医保政策，使用高值耗材情况，在取得患者同意的基础上，邀请患者参与监督；

　　4.6实施特殊检查、特殊治疗和手术前，操作者亲自与病人或其家属详细交待病情、检查治疗的目的、可能发生的并发症等情况，经病人本人或其家属知情同意，医患双方签署同意书后，在实施操作前提请患者或其授权人确认手术、操作部位。

　　4.7使用血液及血液制品前，主管医生必须对病人或其家属进行输血风险教育，详细交待使用血液及血液制品可能发生血源传播性疾病、输血反应等情况，经其 知情同意并签署同意书后，在使用血液及血液制品时与患者或其授权人一起确认血液或血制品的血型、交叉配备情况。

　　4.8实施麻醉前，麻醉医生亲自与病人或其家属详细交待麻醉方式、可能发生的麻醉并发症及意外情况，经病人本人或其家属知情同意并签署同意书后，在实施麻醉与患者确认。

　　4.9使用化疗药物、激素类药物、抗痨、溶栓、抗凝治疗等毒副作用较大的药物之前，必须向患者或其授权人讲明使用药物的必要性，以及可能发生的不良反应情况，在患方签署同意书后，开具药物医嘱；在使用药物时，医务人员主动邀请患者或其授权人确认使用的药物名称、剂量、剂型、用法。

　　4.10患者入院时，医务人员应对其进行跌倒及坠床风险的评估，对风险度较高的患者应当进行预防宣教，并邀请患者及其家属参与预防措施的落实。

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