工伤死亡调解协议书范本

工伤死亡调解协议书范本（通用21篇）

工伤死亡调解协议书范本 篇1

　　甲方（死者儿子）：

　　乙方：

　　兹因搬运货物伤亡事故一事，经甲方、乙方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

　　一、对于因搬运货物伤亡事故一事，乙方一次性支付甲方补偿费用￥元（大写整）。

　　1、其中￥______万元（大写整）由乙方以现金形式支付给甲方；

　　2、另￥______万元（大写整）现金作为处理死者火化等丧葬事宜支出，由乙方具体掌握使用；如果甲方要求提高丧葬标准，则超出￥万元（大写整）的部分由甲方自行承担；如果甲方同意自行处理死者火化等丧葬事宜，该部分费用由乙方支付给甲方，由甲方自行支配。

　　3、甲方的其他参与事故处理的亲戚的交通费等所有费用都包含在上述费用中，乙方不另行支付；同时，乙方负责20xx年x月x日之前应该支付给医院的相关费用，之后的相关费用由甲方在上述费用中支付。

　　二、本协议书签订后甲乙双方应积极配合在0xx年x月x日之前处理完毕伤亡之相关善后事宜，包括但不限于火化尸体、举行殡葬仪式等；任何一方不得在本协议之外提出任何其他不合理要求。

　　三、甲乙双方约定，在甲乙双方办理完毕本协议第二条约定的事项后，乙方须于20xx年x月x日之前，向甲方及其代理人交付上述约定款项，甲方收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

　　四、甲方承诺：乙方履行完毕本协议后，甲方就伤亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他责任，也放弃采取任何其他形式向媒体、政府部门、出版机构等投诉、反映等权利。乙方如认为需要向有关责任方追偿，则由乙方行使追偿权利。

　　五、甲方的代表人作为的亲戚，参与了整个事故处理过程的协调工作，并见证了甲乙双方事故处理、签订本协议的整个过程。

　　六、本协议自双方代表签字之日起生效。

　　七、本协议一式三份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案一份。

　　甲方代表（签字）：

　　乙方代表（签字）：

　　20xx年x月x日

工伤死亡调解协议书范本 篇2

　　甲方：

　　乙方：

　　法定代表人：

　　职务：

　　丙方：

　　身份证号码：

　　甲方罗之妻陈系乙方工人，因工作原因于年月日发生工伤事故，因医治无效于年月日死亡。为妥善解决陈死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

　　一、丧葬事宜：

　　甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。（全部救治费用已由乙方支付。）

　　二、赔偿金额：

　　乙方向甲方之倪支付赔偿金壹万元；向甲方之罗、罗支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

　　三、付款期限：

　　年月日前支付倪全部赔偿金壹万元，支付罗、罗××部分赔偿金伍万元；

　　年月日前支付罗、罗剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

　　四、违约责任：

　　1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

　　2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

　　五、担保条款：

　　丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

　　甲方签字：

　　时间：

　　乙方签字盖章：

　　时间：

　　丙方签字：

工伤死亡调解协议书范本 篇3

　　甲方：___________________身份证号码：___________________

　　委托代理人：___________________

　　乙方：___________________系受害人之___________________身份证号码：___________________

　　丙方：___________________身份证号码：___________________

　　现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：___________________

　　于_____________年_____________月_____________日意外受伤，经抢救无效死亡。于_____________年_____________月_____________日生，供养亲属情况：

　　父亲：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________

　　母亲：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________

　　妻子：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________

　　子女：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________

　　子女：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________

　　为妥善处理死亡的善后事宜，依据有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

　　一、丧葬事宜

　　甲、乙双方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需救治费用由甲方支付，所需丧葬费用由乙方支付。（全部救治费用已由甲方支付。）

　　二、赔偿金额：

　　甲方向乙方之（所有亲属姓名）支付赔偿金贰拾贰萬圆整。除承担上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何费用。

　　三、付款期限

　　双方签字盖章后，甲方一次性支付乙方现金贰拾贰萬圆整

　　四、违约责任：

　　1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

　　2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

　　五、见证条款：

　　丙方见证双方全面实际地履行赔偿协议

　　六、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

　　七、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　八、本协议一式三份，甲乙丙双方各执一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　委托代理人：

　　__________年_______月________日

工伤死亡调解协议书范本 篇4

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　_______年7月13日晚22时30分许，死者廖某和妻子蒋某开货车到林丰木业总经销装运建筑模板，邓某聘请司机赵某开叉车装运建筑模板，在装车过程中，货车上面层的建筑模板翻落，导致正站在建筑模板上进行垫砖平衡作业的廖某跌落车下，并被约20块翻落的建筑模板压倒，经_________市人民医院抢救无效死亡。经公安部门调查取证，认为廖某属于意外死亡事故后，__________街道综治信访维稳中心介入调处，组织安监、司法、城北派出所等部门多次协调，认为甲方和死者方都应负部分责任，调处过程中叉车司机赵某拒绝参与调解。经协调，现甲、乙双方协商一致，达成如下协议以便双方共同遵守。

　　一、经甲、乙双方协商，甲方就廖某意外死亡事故责任赔偿支付20万元，邓某、郭某各自支付赔偿款10万元。

　　二、甲方邓某于20xx年8月日，一次性支付17万元(其中7万元是郭某支付)赔偿款给乙方后，乙方不再就此事追究邓某任何责任。

　　三、郭某余下3万元赔偿款，乙方另行与其协商，郭某支付余下3万元赔偿款后，乙方不再就此事追究郭某任何责任。

　　甲方：______________乙方：____________

　　___年___月___日___年___月___日

工伤死亡调解协议书范本 篇5

　　甲方：___________________（赔偿权利人）

　　身份证号：___________________

　　乙方：___________________（赔偿义务人）

　　负责人：___________________ 身份证号：___________________

　　鉴于____（死者姓名）在____（事故发生地）不幸遇难，现甲、乙双方就本次事件的赔偿事宜，经协商一致，达成如下协议：

　　1. 乙方一次性支付给甲方死亡赔偿金、亲属抚恤金、丧葬补助金及该死亡纠纷产生的其他一切费用合计____万元。

　　2. 甲方在签订该协议后于____日内先行支付____万元整，剩余____万元在____安葬入土后____日内支付完毕。

　　3. 协议约定是双方在清醒意识下真实意思表示，协议签订开始履行后，甲方不得再向乙方及任何组织和个人提出其他任何请求和主张，自愿放弃协议以外的`其他一切补偿请求。

　　4. 本协议一式____份，甲、乙双方各执____份，____（其他单位或个人）存档____份。

　　5. 本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起生效。

　　甲方：___________________

　　日期：____年____月____日

　　乙方：___________________

　　负责人：___________________

　　日期：____年____月____日

工伤死亡调解协议书范本 篇6

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方 :

　　丁方 ：

　　甲方职工同志于20xx年x月xx日醉酒死亡，现甲、乙、丙、丁四方就该起事件的争议问题，达成如下协议：

　　1、甲方在已经为乙方垫付4000 元费用的基础上，再一次性向乙方支付补偿款万 元(包含死亡赔偿金、被抚养人生活费，误工费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金以及丧葬补助费、一次性救济金、供养直系亲属生活困难补助等)。

　　2、甲、乙双方就本次事件的赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结，再无任何其他争议。

　　3、乙方保证其向甲方出具的户口簿、身份证、近亲属关系证明以及授权委托书等书面材料的真实性、合法性。如上述文件的真实性或合法性存在问题，则乙方须将甲方支付的104000 元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。

　　4、乙方承诺不得再就本次事件，以劳动、侵权或任何其他理由向甲方或其工作人员要求赔偿、补偿或主张任何其他权利，并不得干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活。

　　5、乙方、丙方和丁方保证，李除乙方外再无其他近亲属。如有乙方之外的李的近亲属向甲方或其工作人员主张权利，则乙方须将甲方支付的104000 元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的'义务承担无限连带责任。

　　5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方违反第4条的约定，又向甲方或其工作人员主张权利或干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活，因此给甲方或其工作人员造成的所有费用和损失（包括但不限于诉讼费、律师费、补偿款、赔偿款等等），全部由丙方和丁方承担，甲方不需要承担任何责任。

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　丁方：

　　日期：

工伤死亡调解协议书范本 篇7

　　甲方（死者家属）：_________________

　　身份证号：_________________

　　住址：_________________

　　联系电话：_________________

　　乙方（责任方）：_________________

　　法定代表人/负责人：_________________

　　住址/单位地址：_________________

　　联系电话：_________________

　　鉴于甲方亲属（死者姓名）于____年____月____日在________________（事发地点）不幸死亡，为妥善解决与此次事件相关的赔偿事宜，甲乙双方经友好协商，达成如下调解协议：

　　一、基本情况

　　1. 死者信息：姓名_______，性别___，年龄___，身份证号_________________。

　　2. 事故经过：在_________________（简述事故经过）。

　　二、调解协议内容

　　1. 乙方一次性向甲方支付人民币______元（大写：_________________元整）作为死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等所有费用的'总和。

　　2. 甲方收到上述款项后，应出具收据，并承诺不再就此次事件向乙方提出任何形式的赔偿要求。

　　3. 甲乙双方应共同配合，办理相关手续，以便甲方顺利领取上述款项。

　　三、其他约定

　　1. 双方均承诺，在签署本协议后，不得将本次事件及其调解结果向任何第三方透露或泄露。

　　2. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

　　甲方（签字）：_________________

　　日期：____年____月____日

　　乙方（签字/盖章）：_________________

　　日期：____年____月____日

工伤死亡调解协议书范本 篇8

　　甲方：

　　乙方：

　　陈系甲方员工，其于20xx年6月18日上午9点57分离开工厂大门骑摩托车回家，后患病经医院抢救于20xx年6月24日早上5点左右去世。

　　甲乙双方在不存在欺诈、胁迫、显示公平、重大误解、乘人之危等情形下，双方一致确认为非因公死亡，并自愿达成以下调解协议：

　　一、甲乙双方协商一致同意自本协议签订之日起，甲方一次性向乙方支付 元整(大写： 元整)(包括但不限于丧葬费、一次性救济金、供养直系亲属生活困难补助、经济赔偿金、经济补偿金、保险、医疗费、加班费、工资、交通费、住院伙食补助费等)。乙方自愿放弃其他请求。如甲方法定的赔付金额超过上述金额，则超出部分由乙方自愿放弃，保证不再向甲方主张。上述费用自签订协议之日起日内支付。

　　二、自乙方收到上述款项之日起，甲方和乙方之间的所有纠纷全部处理终结，甲方与供养直系亲属生活困难补助的关系也因一次性赔偿完毕而终结。乙方不得再以任何理由或采取任何方式向甲方主张任何权利，以及乙方不得再针对该受伤事实向任何部门或单位主张任何权利。否则，乙方须全额退还甲方已支付的全部费用，并自愿向甲方承担100000 元的违约金。

　　三、本协议自甲乙双方签字或盖章之日起成立并生效。甲乙双方必须严格按照本协议约定履行。本协议系双方真实意思表示，不存在任何可撤销、可变更或无效的法定情形。

　　四、本协议一式六份，甲乙双方各执一份。

　　甲方：

　　乙方：

工伤死亡调解协议书范本 篇9

　　甲方:

　　乙方：

　　为妥善处理意外死亡的善后事宜，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等有关法律法规，双方本着平等协商，互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

　　一、甲方愿意一次性赔偿死者丧葬费，死亡抚慰金，被抚养人生活费，家属精神损失费，交通费等各项费用共计人民币171000.00 元 大写：人民币壹拾柒万壹仟圆整。双方协商期间(截止本协议签定之日)，死者亲属的住宿费用、餐饮费用甲方愿意全部承担，尸体在医院停放产生费用按实际支出由甲方承担，并由甲方支付死者尸体运输（从新乡至死者生前户籍所在地）所产生的运费。

　　二、甲方履行付款义务后，此事的处理既告终结，甲方不再因此事承担任何法律责任。乙方就此事保证死者的供养亲属不再以任何形式，任何理由就意外死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

　　三、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。且本协议的内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　本协议一式 份，双方当事人，见证人，见证律师各持一份，经双方当事人，见证人，见证律师签字并按指印后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

工伤死亡调解协议书范本 篇10

　　甲方：

　　乙方：

　　xx年xx月xx日时左右，甲方驾驶号车，在xx处发生道路交通事故，导致不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属（乙方）经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：

　　一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币（大写）：圆整（ 元整）。

　　二、死者尸体由其家属自行安葬。

　　三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

　　四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。

　　五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

　　六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。

　　七、本协议一式份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和按指印后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

工伤死亡调解协议书范本 篇11

　　甲方：

　　乙方：

　　代表人： 身份证号:

　　丙方 : 身份证号:

　　丁方 ： 身份证号：

　　甲方职工_同志于20__年_月__日醉酒死亡，现甲、乙、丙、丁四方就该起事件的争议问题，达成如下协议：

　　1、甲方在已经为乙方垫付4000元费用的基础上，再一次性向乙方支付补偿款__万元(包含死亡赔偿金、被抚养人生活费，误工费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金以及丧葬补助费、一次性救济金、供养直系亲属生活困难补助等)。

　　2、甲、乙双方就本次事件的赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结，再无任何其他争议。

　　3、乙方保证其向甲方出具的户口簿、身份证、近亲属关系证明以及授权委托书等书面材料的真实性、合法性。如上述文件的真实性或合法性存在问题，则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。

　　4、乙方承诺不得再就本次事件，以劳动、侵权或任何其他理由向甲方或其工作人员要求赔偿、补偿或主张任何其他权利，并不得干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活。

　　5、乙方、丙方和丁方保证，李除乙方外再无其他近亲属。如有乙方之外的李的近亲属向甲方或其工作人员主张权利，则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。

　　5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方违反第4条的约定，又向甲方或其工作人员主张权利或干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活，因此给甲方或其工作人员造成的所有费用和损失(包括但不限于诉讼费、律师费、补偿款、赔偿款等等)，全部由丙方和丁方承担，甲方不需要承担任何责任。

　　甲方(盖章)： 乙方：

　　法定代表人： 代表人：

　　年 月 日 年 月 日

　　丙方： 丁方：

　　年 月 日 年 月 日

工伤死亡调解协议书范本 篇12

　　申请执行人（下称甲方）：张，男，汉族，XX公司职工，1967年10月23日生，云南省大理市人，住云南省大理市泰安路号5栋3-2-2。

　　被执行人（下称乙方）：李，男，汉族，农民，1986年11月12日生，云南省大理市XX镇人，住云南省大理市XX镇XX村委会XX村号。

　　甲方与乙方为交通事故赔偿纠纷一案，经大理市人民法院民一初字第号民事判决，判决生效后，双方自愿协商，达成和解协议，共同信守，决不反悔。

　　一、XX市XX区人民法院民一初字第X号民事判决书判令：乙方赔偿甲方因交通事故造成的经济损失XX元，并承担案件受理费XX元，诉讼保全费XX元，合计X元。现乙方一次性支付给甲方X元即案结事了，其他费用均由甲方负责，甲方完全同意，并自愿放弃不足部份。

　　二、上述款项在签订本协议书时当场付清，双方不得再为此事发生纠纷。

　　三、本协议书经双方签字确认从签定之日起生效。

　　四、本协议书一式三份，甲、乙双方各执一份，报X人民法院终结本案执行程序一份，内容相同，具有同等效力。

　　甲方：张　　　　乙方：李

　　xx年02月24日　　xx年02月24日

工伤死亡调解协议书范本 篇13

　　甲方（家属）：___________________

　　乙方（责任方）：___________________

　　经协商，双方就___________________（死者姓名）死亡事宜达成如下简化协议：

　　一、赔偿金额

　　乙方支付甲方人民币___________________元作为赔偿金。

　　二、支付方式

　　乙方于____日内支付，方式为：___________________。

　　三、保密

　　双方保守本协议内容及相关信息。

　　四、违约责任

　　违约方赔偿对方损失。

　　五、争议解决

　　协商不成可诉讼解决。

　　六、附则

　　本协议一式两份，双方签字生效。

　　甲方（签字/盖章）：___________________

　　日期：____年__月__日

　　乙方（签字/盖章）：___________________

　　日期：____年__月__日

工伤死亡调解协议书范本 篇14

　　甲方：___________________（姓名或单位名称）

　　身份证号/营业执照号：___________________

　　乙方：___________________（姓名或单位名称）

　　代表人：___________________ 身份证号：___________________

　　鉴于甲方职工李同志于____年____月____日不幸死亡，现甲、乙双方就本次事件的争议问题，经友好协商，达成如下协议：

　　1. 甲方在已经为乙方垫付____元费用的基础上，再一次性向乙方支付补偿款____万元（包含死亡赔偿金、被抚养人生活费、误工费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金以及丧葬补助费、一次性救济金、供养直系亲属生活困难补助等）。

　　2. 甲、乙双方就本次事件的赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结，再无任何其他争议。

　　3. 乙方保证其向甲方出具的户口簿、身份证、近亲属关系证明以及授权委托书等书面材料的真实性、合法性。如上述文件的真实性或合法性存在问题，则乙方须将甲方支付的.补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利。

　　4. 乙方承诺不得再就本次事件，以劳动、侵权或任何其他理由向甲方或其工作人员要求赔偿、补偿或主张任何其他权利，并不得干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活。

　　5. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。

　　甲方（盖章）：___________________

　　法定代表人：___________________

　　日期：____年____月____日

　　乙方：___________________

　　代表人：___________________

　　日期：____年____月____日

工伤死亡调解协议书范本 篇15

　　甲方:

　　乙方： ，系死者___之妻; ，系死者___之父;，系死者___之母。现乙方受死者供养的全体家属委托，(权限为特别授权：包括承认，放弃，变更，调解与和解)处理___意外死亡的相关善后事宜。【注：死者：___(曾用名：__)身份证号：。】

　　为妥善处理___意外死亡的善后事宜，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的`解释》等有关法律法规，双方本着平等协商，互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

　　一、甲方愿意一次性赔偿死者丧葬费，死亡抚慰金，被抚养人生活费，家属精神损失费，交通费等各项费用共计人民币171000.00元大写：人民币壹拾柒万壹仟圆整。双方协商期间(截止本协议签定之日)，死者亲属的住宿费用、餐饮费用甲方愿意全部承担，尸体在医院停放产生费用按实际支出由甲方承担，并由甲方支付死者尸体运输(从新乡至死者生前户籍所在地)所产生的运费。

　　二、甲方履行付款义务后，此事的处理既告终结，甲方不再因此事承担任何法律责任。乙方就此事保证死者的供养亲属不再以任何形式，任何理由就___意外死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

　　三、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。且本协议的内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　本协议一式 份，双方当事人，见证人，见证律师各持一份，经双方当事人，见证人，见证律师签字并按指印后生效。

　　甲方： 乙方：

　　见证人： 见证人：

　　见证律师：

　　年 月 日

工伤死亡调解协议书范本 篇16

　　甲方（死者近亲属）：____________________

　　身份证号码：____________________

　　联系电话：____________________

　　乙方（事故责任方）：____________________

　　法人代表/负责人：____________________

　　联系电话：____________________

　　鉴于______（死者姓名）因______（事故/原因）不幸身亡，为妥善解决相关事宜，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经协商一致，达成如下协议：

　　一、赔偿事项

　　乙方同意向甲方支付包括但不限于死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等所有相关费用，共计人民币______元（大写：____________________元整）。

　　二、支付时间与方式

　　乙方承诺在______年__月__日前，将上述赔偿款项通过银行转账方式支付至甲方指定的账户（账户信息由甲方提供）。

　　三、双方承诺

　　1. 甲方收到赔偿款项后，将不再就此次事件向乙方提出任何形式的赔偿要求或诉讼。

　　2. 乙方应确保赔偿款项的及时、足额支付，并承担由此产生的所有税费。

　　四、违约责任

　　1. 如乙方未按照约定时间支付赔偿款项，则需向甲方支付逾期付款利息，利率按中国人民银行公布的'同期贷款利率计算。

　　2. 如甲方在收到赔偿款项后违反本协议约定，乙方有权要求甲方返还已支付的赔偿款项，并追究甲方的法律责任。

　　五、争议解决

　　因本协议履行过程中产生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向______（约定法院）提起诉讼。

　　六、其他

　　1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。

　　2. 本协议未尽事宜，由双方另行协商确定。

　　甲方（签字）：____________________

　　日期：____年__月__日

　　乙方（签字/盖章）：____________________

　　日期：____年__月__日

工伤死亡调解协议书范本 篇17

　　甲方：

　　乙方

　　20xx年xx月xx日左右，甲方驾驶号车，在xx处发生道路交通事故，导致不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属（乙方）经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：

　　一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币（大写）：圆整（xx元整）。

　　二、死者尸体由其家属自行安葬。

　　三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

　　四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。

　　五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

　　六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。

　　七、本协议一式份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和按指印后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　见证方：

　　20xx年xx月xx日

工伤死亡调解协议书范本 篇18

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　甲、乙双方经友好协商，就甲方因工伤外部烫伤相关赔偿事宜协议如下：

　　一、本工伤事故造成甲方外部烫伤，现经医院治疗已治愈出院，治疗期间所有医疗费用均已由乙方支付完毕。（支付费用约7万。）

　　二、甲、乙双方依据《工伤保险条例》及《福建省实施〈工伤保险条例〉办法》相关处理的一般原则达成一次性赔偿协议，乙方一次性支付给甲方后续治疗费、一次性烫伤补助、一次性工伤医疗补助金和烫伤就业补助金共计人民币37000元。甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。

　　三、乙方须在本协议签订之日起7日内一次性将上述款项以现金方式支付给甲方，甲方收到上述款项后须出具收条交由乙方收执。

　　四、甲方在收取乙方一次性工伤赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，乙方享有向保险公司通过法律途径进行追索其代垫的上述款项的所有权利，甲方必须对乙方的追索行为予以配合，但不得要求再分享上述所有款项。

　　五、本协议的所有条款均是双方共同协商议定。本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因工伤事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的.承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金并赔偿损失。

　　六、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，每一份均具有同样法律效力。

　　甲方：_______________乙方：_______________

　　_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日

工伤死亡调解协议书范本 篇19

　　赔偿权利人（甲方）：王兰香，女，汉族，出生于1967年12月17日，住巡检镇小漳河村四组。系宋继明之妻。

　　宋锋：女，汉族，出生于1988年9月10日，住巡检镇小漳河村四组，系宋继明长女。

　　宋丹丹：女，汉族，出生于1995年9月10日，住巡检镇小漳河村四组，系宋继明次女。

　　赔偿义务人（乙方）：南漳县东祥煤业有限责任公司。 负责人：陈刚，系该公司总经理

　　20xx年8月16日晚22时左右，宋继明在东祥煤业有限责任公司（南浴沟一号矿）井下作业中不幸遇难。事故发生后，赔偿权利人与赔偿义务人间本着公平、合理、自愿、合法的原则，就死亡赔偿相关事宜达成如下协议：

　　一、乙方一次性支付给甲方死亡赔偿金、亲属抚恤金、丧葬补助金及该死亡纠纷产生的其他一切费用合计63万元（大写：陆拾叁万元整）。

　　二、甲方在签订该协议后于当日先行支付53万元整，剩余10万元在宋继明安葬入土后当日即行支付。（该10万元由乙方在签订协议时先行交付给小漳河村主任王作祝保管，宋继明入土后由王作祝转帐到王兰香帐户上）。

　　三、协议约定是双方在清醒意识下真实意思表示，协议签订开始履行后，甲方不得再向乙方及任何组织和个人提出其他任何请求和主张，自愿放弃协议以外的其他一切补偿请求。

　　四、甲方一致同意所有赔偿款采取银行转账支付，由乙方存入到王兰香的农村商业银行账户中。

　　五、乙方只负责履行赔偿款的支付，甲方权利人之间的分配和继承由甲方自行解决，与乙方无关。

　　六、该协议一式5份，赔偿权利人、赔偿义务人各持一份，巡检镇人民政府存档一份。

　　七、该协议甲乙双方签字后即生效。

　　赔偿权利人(甲方)： 赔偿义务人（乙方）:

　　协议签订见证人：

　　协议签订时间：20xx年8月17日

工伤死亡调解协议书范本 篇20

　　甲方：

　　乙方：

　　代表人：

　　丙方:

　　丁方：

　　甲方职工李同志于20xx年9月13日醉酒死亡，现甲、乙、丙、丁四方就该起事件的争议问题，达成如下协议：

　　1、甲方在已经为乙方垫付4000元费用的基础上，再一次性向乙方支付补偿款xx万元(包含死亡赔偿金、被抚养人生活费，误工费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金以及丧葬补助费、一次性救济金、供养直系亲属生活困难补助等)。

　　2、甲、乙双方就本次事件的赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结，再无任何其他争议。

　　3、乙方保证其向甲方出具的户口簿、身份证、近亲属关系证明以及授权委托书等书面材料的真实性、合法性。如上述文件的真实性或合法性存在问题，则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。

　　4、乙方承诺不得再就本次事件，以劳动、侵权或任何其他理由向甲方或其工作人员要求赔偿、补偿或主张任何其他权利，并不得干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活。

　　5、乙方、丙方和丁方保证，李除乙方外再无其他近亲属。如有乙方之外的'李的近亲属向甲方或其工作人员主张权利，则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。

　　5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方违反第4条的约定，又向甲方或其工作人员主张权利或干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活，因此给甲方或其工作人员造成的所有费用和损失（包括但不限于诉讼费、律师费、补偿款、赔偿款等等），全部由丙方和丁方承担，甲方不需要承担任何责任。

　　甲方（盖章）：

　　乙方：

　　20xx年xx月xx日

工伤死亡调解协议书范本 篇21

　　甲方:

　　乙方：

　　现乙方受死者供养的全体家属委托，（权限为特别授权：包括承认，放弃，变更，调解与和解）处理意外死亡的相关善后事宜。

　　为妥善处理意外死亡的善后事宜，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等有关法律法规，双方本着平等协商，互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

　　一、甲方愿意一次性赔偿死者丧葬费，死亡抚慰金，被抚养人生活费，家属精神损失费，交通费等各项费用共计人民币171000.00元 大写：人民币壹拾柒万壹仟圆整。双方协商期间(截止本协议签定之日)，死者亲属的住宿费用、餐饮费用甲方愿意全部承担，尸体在医院停放产生费用按实际支出由甲方承担，并由甲方支付死者尸体运输（从新乡至死者生前户籍所在地）所产生的运费。

　　二、甲方履行付款义务后，此事的处理既告终结，甲方不再因此事承担任何法律责任。乙方就此事保证死者的供养亲属不再以任何形式，任何理由就意外死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

　　三、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。且本协议的内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　本协议一式 份，双方当事人，见证人，见证律师各持一份，经双方当事人，见证人，见证律师签字并按指印后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年xx月xx日

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