医疗委托书 委托人在行使

医疗委托书 委托人在行使（精选5篇）

医疗委托书 委托人在行使 篇1

　　委托人：

　　受托人：

　　本人于____________________________________________________________________

　　(1)代为了解自己的病情；

　　（2）代为行使住院期间的知情同意和选择权，并办理相应的签字手续。包括以下内容：

　　1、麻醉、手术、有创检查、治疗时；

　　2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查；

　　3、超出社会医疗保险范围使用特定药物或者采取特定医疗措施的'；

　　4、当我因病需要输注血液和血液制品时；

　　5、我暂时没有知情同意的能力，但病情危急需要紧急治疗。

　　6、其他医疗活动

　　委托人（签署）（签署）：_____

　　受托人（盖章）：_____

　　________________________________________

医疗委托书 委托人在行使 篇2

　　委托人：

　　受托人：

　　由于本人工作繁忙，无法亲自办理养老保险关系转移相关手续，特委托__________________________________________________________

　　委托期限：从签字之日起至___________________________________

　　委托人承诺提供以下信息：

　　姓名：

　　性别：

　　联系电话：

　　身份证号：

　　户籍地址(详细地址)：

　　委托人（签署）（签署）：_____

　　受托人（盖章）：_____

　　________________________________________

医疗委托书 委托人在行使 篇3

　　委托人：

　　受托人：

　　委托人于 年 月 日，因 (主诉)住自贡恒博医院 科 床住院号 。 现委托 代表我行使知情权、同意权和选择权，涉及疾病、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护措施等。作为我的全权代理人，我有权进行以下事项:

　　1、了解自己的病情，对自己的`检查、治疗方案做出选择；

　　2、病情变化需要抢救时；

　　3、使用自费药物或者贵重药物时；

　　5、需要对身体进行特殊检查、操作；

　　6、当需要输注血液和血液制品时；

　　7、在制定和决定手术方案时，需要手术治疗；

　　8、当在抢救或手术过程中发生意外时，需要改变预定的手术方式和手术方案，紧急输血，切除器官或大组织，接扎重要血管；

　　9、需要手术治疗和诊疗。其他情况。

　　委托人作出的上述决定等同于委托人的意见，由委托人承担全部法律责任，免除医务人员和医疗机构的任何责任。

　　委托人（签署）（签署）：_____

　　受托人（盖章）：_____

　　________________________________________

医疗委托书 委托人在行使 篇4

　　委托人：

　　受托人：

　　本授权声明注册于____________________________________ _____ (身份证号_____ )，为本公司的合法代理人，负责在_____的医疗器械及试剂销售工作，签订医疗器械和试剂交易确认合同、执行和完成合同、售后服务等工作，并以企业名义处理所有相关事务。

　　授权期为：________年 1月 1 日至 ______年 12 月 31 日 特此声明。

　　委托人（签署）（签署）：_____

　　受托人（盖章）：_____

　　________________________________________

医疗委托书 委托人在行使 篇5

　　委托人：

　　受托人：

　　本人__________________________________________________20_________________________________________________________________________________________________________________

　　鉴于该妇女仍处于哺乳期，不能亲自到深圳相关部门和工作机构办理生育医疗保险报销相关事宜，现全权委托___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　委托人（签署）（签署）：_____

　　受托人（盖章）：_____

　　________________________________________

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